Negar indevidamente um serviço médico é um dos principais motivos para a suspensão de planos de saúde no Brasil. No último dia 13, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) proibiu a comercialização de 65 planos de 16 operadoras.
Uma dessas recusas administrativas levou um paciente a entrar na Justiça para conseguir que o seu plano, a Bradesco Saúde, pagasse a cirurgia e a prótese peniana depois que ele teve um câncer de próstata.
O paciente, que prefere não se identificar, disse que é quase impossível resolver um caso como esse sem recorrer à Justiça.
— Administrativamente, os planos de saúde alegam que não há cobertura. Isso acontece porque não há transparência sobre o que os consumidores têm direito ou não. É difícil um paciente leigo entender tudo o que está no contrato do plano. Por isso, o direito quase sempre dá razão ao consumidor.
Neste caso, o paciente conseguiu, por meio de liminar, que o plano pague pela cirurgia e pela prótese. A operadora recorreu da decisão e o caso ainda não foi encerrado.
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De acordo com a fundadora da ONG Portal Saúde, Adriana Leocádio, que ajudou na ação judicial, se o paciente tiver de pagar o procedimento de forma particular, ele terá que desembolsar aproximadamente R$ 75 mil pela operação e até R$ 30 mil pela prótese.
— É um tratamento caro e precisa ser realizado por um médico especializado. A ONG, em parceria com advogados especialistas em direito e saúde, tem obtido grandes decisões judiciais nas quais os planos de saúde estão custeando todo o procedimento.
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Segundo a advogada Elza Ferraz, responsável pelo caso, assim que o paciente teve a orientação para implantar uma prótese adequada, o plano de saúde negou por escrito o pagamento pela cirurgia.
Adriana afirma que o contrato do paciente assegura a cobertura para a realização de cirurgia urológica, mas o convênio teria alegado que a operação não consta no rol da ANS, porque o contrato não teria sido adaptado para a Lei 9.656/98, conforme Resolução RN nº 254, da agência.
— Diante disso, o paciente fez a adaptação de seu contrato, teve um aumento na mensalidade de seu seguro de 20,59% e, mesmo assim, seu tratamento continuou negado.
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Justiça
Segundo Elza, advogada do paciente, a decisão liminar que ajudou o paciente ocorreu relativamente rápido, como todas as que envolvem o sistema de saúde, porque trata uma questão de urgência e tem um tempo determinado para a realização do procedimento.
— Acionamos a Justiça no dia 21 de setembro e fomos bem sucedidos. Em 48 horas, ele estava sendo operado.
A operadora apresentou defesa. A advogada explica que a próxima etapa do processo consiste no envio de uma resposta que vai passar pela avaliação de um juiz, mas sem a realização de audiência.
— O juiz dá a sentença. Ele confirmando, a operadora paga pela cirurgia. Caso contrário, será feito um recurso de apelação no Tribunal de Justiça de São Paulo. Espero que dê tudo certo, porque é um caso de doença.
O que diz a operadora?
A Bradesco Saúde informou, por meio de nota, que não comenta os casos que são levados à apreciação do Poder Judiciário.
* Colaborou Alex Garcia, do R7
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