Zdiagnozowani, ale nie leczeni

W opublikowanym właśnie raporcie „Zdiagnozowani, ale nie leczeni” naukowcy przeanalizowali sytuację w 12 europejskich krajach pod kątem diagnozowania i leczenia choroby będącej prawdziwym zabójcą, także w Polsce – niedrobnokomórkowego raka płuca. Czy jako jeden z autorów nie sądzi pan, że tytuł jest zbyt pesymistyczny?

Tytuł jest nieco prowokujący, ale dobrze oddaje treść raportu i kluczowe rezultaty naszych badań.

Czy to znaczy, że teza o niskim poziomie właściwego leczenia osób, które zostały już zdiagnozowane, dotyczy wszystkich krajów ujętych w raporcie?

Tytuł jest niestety odpowiedni dla większości z tych krajów. I na pewno był odpowiedni w przeszłości dla wszystkich. Niektóre kraje obecnie bardzo mocno dążą do tego, by zapewnić zdiagnozowanym chorym właściwe leczenie. Nie chodzi jednak tylko o to, by w ogóle je otrzymali, ale o to, by była to właściwa terapia.

Rezultaty raportu są jednak zarówno pesymistyczne, jak i optymistyczne. Można bowiem zauważyć, że w ciągu ostatnich kilku lat w wielu krajach sytuacja się poprawiła, także w Polsce. Choć wciąż jest odległa od tego, co moglibyśmy nazwać dostępem do optymalnego leczenia.

Jak więc można ocenić pierwszy etap postępowania z chorymi w Polsce – czyli stawianie właściwej diagnozy? Jaki odsetek pacjentów jest diagnozowany w jak najkrótszym czasie?

Najważniejszy rezultat raportu dotyczy tego, ilu pacjentów było właściwie leczonych po postawieniu diagnozy. W Polsce, w 2014 roku, zaledwie 30 proc. pacjentów, którzy zostali zdiagnozowani, było potem leczonych. Ale sytuacja się poprawia: w 2019 roku już 40 proc. było leczonych, a w 2020 – 50 proc. Widzimy więc, że coraz więcej pacjentów ma dostęp do leczenia.

Ale to znaczy też, że wciąż nie leczymy ok. połowy pacjentów! I jeśli spojrzymy na europejskie wskazania w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuc, łatwo można zauważyć, że tam mówi się o 75 proc. pacjentów, którzy powinni być poddani leczeniu.

W jakich krajach ten poziom udało się osiągnąć?

W naszym raporcie są wymienione kraje, które osiągnęły tak wysoki wskaźnik leczenia. To Belgia, Grecja, Norwegia i Portugalia. Z kolei na samym dole statystyki mamy niestety Polskę, ale także Wielka Brytanię. Więc nie wchodzi tu w grę proste wytłumaczenie różnicami między krajami biednymi i bogatymi. Bo zarówno bogate, jak i biedniejsze mogą mieć wyższy albo niższy poziom leczenia.

Co więc decyduje o dostępie do leczenia zdiagnozowanych pacjentów w Polsce?

O tym mówi właśnie druga część naszego raportu, wskazująca przyczyny, dla których tak wielu pacjentów nie jest leczonych. Nasze badania potwierdziły, że to nie pieniądze są decydującym czynnikiem. Decydująca jest organizacja całego procesu, przez który musi przejść pacjent – od diagnozy do rozpoczęcia leczenia. Pokonanie tej drogi zabiera pacjentowi nawet kilkanaście miesięcy, ale przecież mogłoby potrwać tylko dwa lub trzy. To moment, kiedy pacjent już wie, co się dzieje, wie, że ma raka płuca, ale wciąż czeka na leczenie, ponieważ musi przejść wiele badań i testów, które nie zawsze da się szybko zrobić. Centrum diagnostyczne musi potem skierować chorego do szpitala, który zapewni leczenie. Czasem szpital ponownie wykonuje testy, co powoduje znaczne opóźnienie. Potem lekarz szuka odpowiedniego sposobu postępowania, decyduje o terapii. To długo trwa, a w tym czasie stan pacjenta się pogarsza i kiedy nadchodzi moment, kiedy może rozpocząć się leczenie, jest on już zbyt chory i słaby, by być leczonym. Te kraje, które mają najlepsze wskaźniki leczenia, stworzyły krótki i przejrzysty sposób postępowania z chorymi po diagnozie, gdzie zdefiniowany i opisany jest każdy krok. Można więc po kolei przechodzić kolejne etapy, wiedząc, jakiego typu testy powinno się przeprowadzić, jakich lekarzy spotkać na swojej drodze, i ile to powinno trwać – np. od punktu 3. do 4. trzeba przejść w tydzień. Ta opisana precyzyjnie procedura pozwoliła krajom, które są liderami w leczeniu, na przyspieszenie całego procesu, a pacjentom na uzyskanie leczenia.

Wtedy jednak pojawia się kolejna trudność – decyzja o rodzaju leczenia, które pacjent uzyskuje. Jak to wygląda w Polsce?

Kiedy dochodzimy do opcji terapeutycznych w leczeniu raka płuca, trzeba przede wszystkim zauważyć, jak wielki postęp w dziedzinie lekowej dokonał się przez ostatnie lata. 20 nowych leków zostało zaaprobowanych przez Europejską Agencję Lekową. I to jest prawdziwa rewolucja, pacjenci przestają bowiem być skazani na chemioterapię, mogą korzystać z immunoterapii, a także terapii celowanej. Postęp jest ogromny: immunoterapia otrzymała przecież Nobla z medycyny w 2018 roku. Ale także terapia celowana, dla niektórych pacjentów jest dużą szansą. Są to terapie ze świetnymi rezultatami w praktyce klinicznej. Kluczowe jest, by onkolodzy je przepisywali pacjentom, a to w Polsce jest wciąż wyzwaniem.

Dlaczego?

Dochodzi m.in. do opóźnień w finansowaniu tych terapii. Europejska Agencja Lekowa aprobuje nowe leki, ale to wcale nie znaczy, że następnego dnia są one akceptowane przez Polskę, a pacjenci mogą je otrzymać. Zwykle zajmuje to dwa, trzy a nawet cztery lata. I w tym czasie wielu pacjentów jest diagnozowanych i leczonych według przestarzałych opcji terapeutycznych, co daje słabsze wyniki. Trzeba powiedzieć wprost: większość z nich umrze. Tymczasem dzięki nowym terapiom, co jest udowodnione, ludzie mogą żyć ponad pięć lat od diagnozy, a nawet zostać wyleczeni.

W Polsce pierwszą odpowiedzią systemu ochrony zdrowia jest chemioterapia, a nie terapie indywidualne. Dlaczego?

Jednym z głównych powodów, które odkryliśmy, rozmawiając z ośmioma polskimi ekspertami w leczeniu raka płuca, jest fakt, że testy, badania próbek często nie są przeprowadzane prawidłowo, a to w przypadku immunoterapii i terapii celowanej jest absolutnie zasadnicze. Muszą być przeprowadzone szczegółowe testy, żeby zdecydować, jaki lek podać indywidualnie. A chemioterapia jest łatwiejsza – taki sam preparat podaje się po prostu wszystkim pacjentom.

Chodzi o łatwość stosowania czy o pieniądze?

Częściowo chodzi o pieniądze, bo nie wszystkie rodzaje testów są w Polsce finansowane przez NFZ, co o tyle nie ma sensu, że leki, które dzięki nim można by zastosować – są już finansowane. Najpierw jednak musisz zapłacić za testy, a to przecież powinno wynikać jedno z drugiego.

Czy pacjent, który zaczął leczenie od chemioterapii, ma szansę na rozpoczęcie terapii indywidualnej, czy też od razu należy zacząć od testów i rozpocząć np. immunoterapię?

Nowe terapie to lepsze efekty leczenia. Immunoterapia zapewnia kilkukrotnie większe szanse przeżycia niż chemioterapia. Ale zarówno immunoterapia, jak i terapia celowana wymagają wcześniejszych testów. To może komplikować całą procedurę, ale jest konieczne ze względu na możliwość wyboru najlepszej drogi postępowania. Jeśli w pierwszej linii leczenia podamy chemioterapię, a potem przestawimy pacjenta na np. immunoterapię, to po drodze stracimy połowę chorych. Bo tylko 50 proc. przeżywa pierwszy okres leczenia. A do tego trzeba doliczyć o 30 proc. mniejszą skuteczność immunoterapii stosowanej dopiero w II linii. Nie ma więc powodu, by zwlekać i stosować najpierw chemię. Trzeba też podkreślić, że chemioterapia jest najszerzej stosowana w większości centrów klinicznych, a programy lekowe tylko w nielicznych. Wynika to z faktu, że chemioterapia jest finansowana przez NFZ w bardzo korzystny dla szpitali sposób. To oznacza, że szpital, podejmując decyzję o terapii indywidualnej, musiałby zrobić testy, za niektóre zapłacić z własnego budżetu, a następnie przekazać pacjenta do innej placówki prowadzącej program lekowy. Z punktu widzenia ekonomiki zarządzania dla szpitala to jest niekorzystne. Na programie lekowym nie da się zarobić. I dlatego większość pacjentów dostaje chemię.

Możemy więc się zgodzić, że pierwszą rekomendacją dla Polski wynikającą z raportu „Zdiagnozowani, nie leczeni” byłaby zmiana sposobu finansowania terapii?

Najpilniejsze byłoby zapewnienie odpowiedniego finansowania testów diagnostycznych, tak by wszyscy chorzy na raka płuca mogli być testowani zarówno pod kątem immunoterapii, jak i terapii celowanej. To byłby pierwszy krok.

Jaki czas upływa od pierwszej wizyty pacjenta z niepokojącymi objawami w gabinecie lekarza POZ do testów i leczenia? Czy długość tego okresu w Polsce jest porównywalna z innymi krajami?

Z tego, co usłyszeliśmy od polskich ekspertów w dziedzinie raka płuc, czas od wizyty pacjenta z symptomami do diagnozy to ok. 130 dni, prawie pół roku, a od diagnozy do leczenia prawie 60 dni. Może być jeszcze dłuższy lub – jeśli pacjent ma szczęście – krótszy, szczególnie jeśli mieszka w pobliżu dobrego centrum diagnostycznego np. w Warszawie. W innych krajach, jeśli sformułowano już podejrzenie np. u lekarza rodzinnego, że może to być rak płuca, istnieje szybka ścieżka do diagnozy, na którą lekarz rodzinny od razu kieruje zgodnie z czytelną procedurą, zaczynając np. od pulmunologa.

To specjalne procedury czy działanie lekarza wynikające ze zdrowego rozsądku?

To oczywiście powinien być standard, ale nie zawsze tak jest. Podstawa to prześwietlenie i stwierdzenie, czy jest rak, czy nie. I to naprawdę nie musi zabierać 130 dni, tylko tydzień. Np. w Norwegii czy Irlandii wprowadzono szybki dostęp do kliniki onkologicznej, dzięki któremu trafia się szybko z POZ do centrum diagnostycznego. A potem do leczenia. To jest trudna podróż dla każdego i pacjent powinien być świadomy każdego kroku, który musi uczynić w procedurze.

Zawsze wini się system, bo rzadko kiedy jest sprawny i szybko reaguje. A co z lekarzami? Przecież to oni ostatecznie podejmują decyzję o terapii, jaką otrzyma pacjent. Jak ich przekonać do odchodzenia od chemioterapii?

Tego dotyczy jedna z zasadniczych konkluzji naszego raportu. To, co nazywamy ustawiczną edukacją medyczną, jest niezwykle istotne, szczególnie dotyczy to raka płuca, gdzie w ciągu ostatnich dziesięciu lat wszystko się kompletnie zmieniło, poszło do przodu. Musimy szkolić personel szpitali i klinik w sprawie nowych opcji terapeutycznych. Lekarze ze szpitali uniwersyteckich, którzy sami uczą studentów, wiedzą bardzo wiele o nowych rozwiązaniach, ale musimy się upewnić, że wszyscy pulmunolodzy i onkolodzy będą świadomi tego postępu. Taka ustawiczna edukacja powinna być zorganizowana w ramach polskich programów leczenia raka.

Minister finansów czy zdrowia musi liczyć koszty leczenia. Chemioterapia jest tańsza.

Przy ocenianiu nowych sposobów leczenia trzeba patrzeć nie tylko na koszty, ale i korzyści zdrowotne z ich stosowania. Ministrowie rzeczywiście najczęściej liczą koszty, ale korzyści zdrowotne są równie ważne. Dlaczego płacimy za nowe lekarstwa? Bo są lepsze niż stare. Poziom przeżywalności przy immunoterapii w raku płuca wzrasta. Można podwoić lub nawet potroić szanse przeżycia w porównaniu ze starymi metodami. I to trzeba brać pod uwagę, wydając pieniądze na nowy lek, który jest droższy, ale w ostatecznym rozrachunku – niekoniecznie. Trzeba w odpowiedni sposób ustawić priorytety i brać pod uwagę w refundacji te leki, które zapewniają zysk dla pacjenta. Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej rozpoczęło proces oceny leków onkologicznych po zaakceptowaniu ich przez EMA. Sprawdzają je i stawiają „stopień” w czytelnej skali: jedynka – nieskuteczny, piątka – świetny. Chcą w ten sposób pomóc krajowym komisjom lekowym w szybkiej ocenie skuteczności, tak by najlepsze środki szybko mogły trafiać do pacjentów. I wśród leków onkologicznych środki immunoterapeutyczne są zawsze na szczycie listy. Należy też wziąć pod uwagę, jakie wydatki powoduje dana choroba dla społeczeństwa. Rak płuca jest jednym z głównych sprawców śmierci w Polsce – 24 tys. ludzi umiera każdego roku, warto chyba wydać pieniądze, by się przed nim bronić. Ale kluczowe jest, zanim jeszcze zwiększy się środki, by system był lepiej zorganizowany, tak by jak najwięcej pacjentów miało za sobą testy i jak najszybciej otrzymało skuteczną terapię.