Umowy ubezpieczenia: Lepiej podać prawdziwe informacje w formularzu ubezpieczenia

W zależności od rodzaju ubezpieczenia żądane przez ubezpieczyciela informacje mogą mieć różny charakter. Przykładowo, przy zawieraniu umowy ubezpieczenia mienia ubezpieczający są standardowo pytani o rodzaj zabezpieczeń antywłamaniowych oraz przeciwpożarowych, z kolei przy ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej lub autocasco o historię wypadkowości.

W przypadku ubezpieczeń bardziej skomplikowanych, dotyczących odpowiedzialności członków organów spółek lub ryzyka utraty zysku, formularze wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia bywają bardzo rozbudowane i wymagają podania opisu określonych okoliczności lub danych finansowych.

Być może niektórzy ubezpieczający, wypełniając wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia, zadają sobie pytanie, czy warto tracić czas na dokładne analizowanie formularzy wymaganych przez ubezpieczyciela oraz udzielanie wyczerpujących odpowiedzi na zadane pytania?

Jaki warunki ochrony

Informacje zawarte we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia mają fundamentalne znaczenie dla określenia obowiązków stron wynikających z umowy ubezpieczenia oraz istnienia i zakresu ochrony ubezpieczeniowej.

Celem zawarcia umowy ubezpieczenia przez ubezpieczającego jest uzyskanie ochrony na wypadek ziszczenia się określonego ryzyka. Na mocy umowy ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się bowiem spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku.

Ocena ryzyka

W zamian za przyjęcie przez ubezpieczyciela ryzyka zajścia wypadku ubezpieczeniowego oraz zobowiązanie do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę.

Wysokość składki jest określana przez ubezpieczyciela po dokonaniu oceny ryzyka ubezpieczeniowego, którego wysokość jest ustalana w głównej mierze na podstawie informacji udzielanych przez ubezpieczającego przed zawarciem umowy ubezpieczenia.

Kontrakt najwyższego zaufania

Aby zatem mogło dojść do prawidłowego zawarcia umowy ubezpieczenia, przepisy kodeksu cywilnego zobowiązują ubezpieczającego do podania do wiadomości ubezpieczyciela wszystkich znanych ubezpieczającemu okoliczności, o które ubezpieczyciel zapytał w formularzu oferty albo przed zawarciem umowy w innych pismach.

Jeżeli zatajone lub nieprawdziwe okoliczności podane przez ubezpieczającego pozostają w związku przyczynowym z wypadkiem ubezpieczeniowym, ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania

Jeżeli ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. Obowiązek ten ciąży także na ubezpieczonym, jeśli wie on o zawarciu na jego rzecz umowy ubezpieczenia.

Z uwagi na masowość zawierania umów ubezpieczenia oraz często również brak wiedzy o przedmiocie ubezpieczenia ubezpieczyciel jest zmuszony polegać na informacjach przedstawianych przez wskazane powyżej osoby, które są drugą stroną umowy. Z tych względów umowa ubezpieczenia określana jest mianem kontraktu najwyższego zaufania (contractus uberrimae fidei).

Zakres informacji, których udzielić ma ubezpieczony, wyznaczony jest przez pytania zawarte w formularzu oferty. Ubezpieczyciel jest profesjonalistą i nie może oczekiwać podania do jego wiadomości okoliczności, o które nie pytał przed zawarciem umowy we wniosku albo w innych pismach.

Właśnie w celu wyłączenia niepewności dotyczącej negatywnych skutków naruszenia obowiązków informacyjnych przyjmuje się, że ubezpieczający nie ma obowiązku informowania o innych okolicznościach, chociażby miały znaczenie dla oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Dlatego też dla własnego bezpieczeństwa ubezpieczyciele powinni przywiązywać dużą wagę do precyzyjnego formułowania pytań zawartych we wnioskach o zawarcie umowy ubezpieczenia, aby uzyskać wszelkie informacje mające wpływ na ustalenie wielkości ryzyka.

Ponadto, zważywszy że wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia często jest traktowany jako integralna część umowy ubezpieczenia, wszelkie niejasne i wieloznaczne pytania sformułowane przez ubezpieczyciela, zwłaszcza w przypadku sporu sądowego, mogą być interpretowane na korzyść ubezpieczonego.

Odmowa wypłaty odszkodowania

Wynikający z przepisów kodeksu cywilnego obowiązek informacyjny nałożony na ubezpieczającego (jego przedstawiciela lub ubezpieczonego) nie tworzy po stronie ubezpieczyciela roszczenia, co oznacza, że ubezpieczyciel nie może żądać jego wykonania na drodze sądowej. Jednakże niewykonanie lub nienależyte wykonanie tego obowiązku jest surowo sankcjonowane przepisami prawa.

Zgodnie z przepisami kodeksu cywilnego ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem przepisów ustanawiających obowiązek informacyjny nie zostały podane do jego wiadomości.

Oznacza to, że jeżeli po zajściu wypadku ubezpieczeniowego, w wyniku przeprowadzonego postępowania likwidacyjnego ubezpieczyciel ustali, iż wypadek wyniknął z okoliczności, co do których ubezpieczający skłamał przed zawarciem umowy ubezpieczenia, ubezpieczyciel będzie uprawniony do odmowy wypłaty odszkodowania. W praktyce ocena zasadności roszczeń podnoszonych wobec ubezpieczycieli obejmuje szczegółowe sprawdzenie stanu faktycznego pod tym kątem.

Dwie przesłanki

Wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela zależne jest od łącznego spełnienia dwóch przesłanek – podania przez ubezpieczającego informacji niezgodnych z jego wiedzą oraz istnienia związku przyczynowego pomiędzy tymi okolicznościami a zajściem wypadku ubezpieczeniowego.

Skoro ubezpieczający zobowiązany jest do podania ubezpieczycielowi „znanych sobie okoliczności”, to odpowiedzialność ubezpieczyciela może zostać wyłączona w przypadku, gdy ubezpieczający przedstawił informacje niezgodnie z jego wiedzą. Jeśli zatem ubezpieczający, pozostając w błędzie, poinformuje ubezpieczyciela o określonych faktach, ubezpieczyciel nie będzie mógł powoływać się na wyłączenie swojej odpowiedzialności.

Związek przyczynowy z zatajonymi faktami

Zgodnie z obecnym brzmieniem przepisów wyłączeniu z zakresu odpowiedzialności ubezpieczeniowej podlegają tylko takie zdarzenia, które pozostają w związku przyczynowym z zatajonymi lub nieprawdziwymi okolicznościami podanymi przez ubezpieczającego. Na istnienie ochrony ubezpieczeniowej nie ma więc wpływu zatajenie lub podanie nieprawdziwych informacji, które nie pozostają w żadnym związku z wypadkiem ubezpieczeniowym.

Co więcej, postanowienie ogólnych warunków ubezpieczenia przewidujące utratę przez ubezpieczającego prawa do świadczenia w razie zatajenia lub podania nieprawdziwych okoliczności, które nie mają wpływu na powstanie wypadku ubezpieczeniowego, jako sprzeczne z przepisami kodeksu cywilnego może zostać uznane za nieważne.

Wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela nie wpływa na ważność i skuteczność umowy ubezpieczenia. Z uwagi na istnienie stosunku prawnego pomiędzy stronami ubezpieczyciel może zatem żądać zapłaty składki. Nieuczciwość przy zawieraniu umowy ubezpieczenia może więc spowodować, że ubezpieczający straci podwójnie – będzie zobowiązany do opłacenia składki, a w przypadku zajścia wypadku i tak nie otrzyma odszkodowania.

Danuta Świątek

Komentuje Danuta Świątek, radca prawny z kancelarii White & Case

Podanie nieprawdziwych informacji, które nie miały wpływu na zajście wypadku ubezpieczeniowego, może nie być zupełnie obojętne dla wysokości świadczenia ubezpieczeniowego.

Jest tak w przypadku, gdy ubezpieczający przedstawił niezgodne ze swoją wiedzą informacje w celu obniżenia należnej składki ubezpieczeniowej. W orzecznictwie sądowym wskazano bowiem, że bezwzględne przepisy kodeksu cywilnego dotyczące umowy ubezpieczenia nie wyłączają dopuszczalności zawarcia w ogólnych warunkach ubezpieczenia zastrzeżenia, zgodnie z którym w takim przypadku świadczenie będzie ulegać pomniejszeniu stosownie do nienależnego obniżenia składki.

Jeśli zatem ubezpieczyciel nie będzie uprawniony do wyłączenia odpowiedzialności z uwagi na brak spełnienia opisanych  obok przesłanek, ale nieprawdziwe informacje wpłynęły na treść obowiązków wynikających z umowy, to ubezpieczyciel, o ile zastrzegł taką możliwość w ogólnych warunkach ubezpieczenia, będzie mógł odpowiednio pomniejszyć świadczenie ubezpieczeniowe.