Już na początku XX w. powstawały pierwsze urządzenia, które wytwarzały kontrolowane podciśnienie, służące lepszemu gojeniu się tkanek. Obecnie techniczna część terapii podciśnieniowej jest dużo bardziej rozwinięta, natomiast mechanizm jej działania, istota koncepcji, są te same. Jest to system, który za pomocą urządzenia generującego próżnię ma na celu wytworzenie w obrębie rany czy innego miejsca, na które oddziałuje, ujemnego ciśnienia. Kiedyś wydawało się, że podstawowym celem terapii podciśnieniowej jest ewakuacja wydzieliny z rany. Dzisiaj wiemy, że dużo ważniejsze jest stworzenie ranie odpowiedniego mikrośrodowiska, sprzyjającego procesowi gojenia.

Jakie mechanizmy działania terapii podciśnieniowej sprzyjają gojeniu się rany?

Terapia podciśnieniowa sprawia, że zmniejszają się obrzęki i zastój żylny. Wytwarzane są nowe naczynia krwionośne oraz poprawia się zdolność do migracji komórek gojenia, takich jak fibroblasty czy keratynocyty. Ponadto usuwane są wysięk, bakterie. Trudniej tworzy się biofilm. W przypadku leczenia rany zamkniętej dodatkowo zmniejsza się napięcie między jej brzegami.

Co stanowi podstawowe elementy systemów terapii podciśnieniowej?

Pierwszym elementem jest warstwa bezpośrednio kontaktująca się z raną. Ma ona na celu, z jednej strony, równomierne rozprowadzenie ciśnienia na całej powierzchni rany, a z drugiej — stworzenie odpowiedniego środowiska w jej obrębie, w którym nie jest ona podrażniana. Warstwą tą może być gąbka, najczęściej poliuretanowa, albo dużo rzadziej używana gaza. Mogą to być także opatrunki dedykowane, stosowane w urządzeniach jednorazowych.

Drugim elementem jest folia, która zapewnia szczelność środowiska rany. Jest ona zakładana nie tylko na ranę, ale także na skórę wokół niej. Oba te elementy łączy dren. „Sercem” systemu jest urządzenie wytwarzające podciśnienie. Mogą to być małe, przenośne urządzenia, które nie mają kanistrów gromadzących wydzielinę. Wytwarzają one tylko podciśnienie, a treść neutralizowana jest w samym opatrunku. Natomiast duże, stacjonarne urządzenia są wyposażone także w kanistry.

Jakie są korzyści zastosowania tej metody leczenia ran?

Terapia podciśnieniowa oznacza nie tylko szybsze, lecz także lepsze gojenie rany, tzn. lepszą jakość nowo wytworzonej tkanki. Ponadto daje dużo większą szansę na wygojenie rany przez tzw. pierwotne zamknięcie, tzn. na odtworzenie warunków czynnościowo-anatomicznych w miejscu, gdzie była rana.

Bardzo ważne jest również to, że leczenie rany z wykorzystaniem podciśnienia odciąża personel medyczny, gdyż daje możliwość zmniejszenia liczby czasochłonnych procedur, takich jak zmiana opatrunku, toaleta pacjenta, u którego dochodzi do wydzielania dużej ilości wysięku, skażenia łóżka i jego okolicy.

Terapia podciśnieniowa tworzy szczelne środowisko rany, w związku z tym jest także doskonałym zabezpieczeniem przed zakażeniami szpitalnymi. W przypadku tej formy leczenia kontakt rany pacjenta ze środowiskiem zewnętrznym jest minimalny i dochodzi do niego tylko podczas zmiany opatrunku. Jeśli jest ona przeprowadzana w sposób prawidłowy, nie stwarza ryzyka infekcji.

Poza tym terapia z wykorzystaniem podciśnienia daje możliwość przeniesienia części leczenia ze szpitala do ambulatorium. Pacjenci nie muszą przebywać w ośrodku, czekając na kolejne zmiany opatrunku, lecz przychodzą tylko na jego wymianę. Dobrze założony opatrunek podciśnieniowy pozwala na samoistne gojenie się rany między kolejnymi wizytami w szpitalu. Ograniczona zostaje więc konieczność bieżącego monitorowania pacjentów.

Terapia podciśnieniowa zwiększa zatem także bezpieczeństwo personelu medycznego, co jest szczególnie ważne w czasie epidemii. Jest to jedna z kwestii poruszonych w stanowisku dotyczącym stosowania terapii podciśnieniowej w dobie COVID-19, które przyjęliśmy razem z 14 ekspertami z całej Europy.

Czy są konkretne wskazania do zastosowania NPWT?

Nie ma sztywnych wskazań dotyczących zastosowania terapii podciśnieniowej. Powinna być ona rozważona w przypadku rany chirurgicznej, jako terapia profilaktyczna, oraz przy każdym zaburzeniu gojenia się rany, zarówno ostrej, jak i przewlekłej. Jest to zgodne ze stanowiskiem European Wound Management Association.

Terapia profilaktyczna pozwala na zmniejszenie ryzyka zakażenia miejsca operowanego, co jest bardzo ważne, zwłaszcza w przypadku pacjentów obciążonych czynnikami ryzyka zakażenia rany pooperacyjnej. Natomiast terapia właściwa oznacza de facto leczenie wszystkich ran, a więc m.in.: owrzodzeń podudzi, stopy cukrzycowej, ran przewlekłych, odleżyn, owrzodzeń żylnych, ran pooperacyjnych, rozejścia ran, oparzeń. Z kolei endoskopową terapię podciśnieniową stosuje się w leczeniu nieszczelności zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego.

Terapia podciśnieniowa jest warta rozważenia także w specyficznych sytuacjach, gdy proces gojenia rany jest utrudniony, np. u pacjentów z chorobą nowotworową, która obecnie jest przeciwwskazaniem względnym do zastosowania tej formy leczenia ran.

Co jest jeszcze przeciwwskazaniem do zastosowania terapii podciśnieniowej?

Takich przeciwwskazań jest coraz mniej. Wśród tych klasycznych wymienia się m.in. chorobę nowotworową. Jednak po ocenie ryzyka terapię podciśnieniową można zastosować także u pacjenta onkologicznego.

Kolejnym względnym przeciwwskazaniem jest zapalenie kości, tkanek leżących głębiej. Obecnie w poradni prowadzę pacjentkę po zabiegu neurochirurgicznym, u której za pomocą opatrunku podciśnieniowego leczona jest kość czaszki.

Pacjentka zgłosiła się z zapaleniem kości czaszki, ropieniem kości i odczynem okostnej. Żaden ośrodek nie chciał podjąć się jej leczenia. Tymczasem zastosowanie w naszej placówce terapii podciśnieniowej dało rewelacyjne efekty.

Innym względnym przeciwwskazaniem jest tzw. niezidentyfikowana przetoka. Należy jednak podkreślić, że w leczeniu samych przetok jelitowych terapia podciśnieniowa daje znakomite rezultaty i od lat jest stosowana na całym świecie, także w Polsce.

Obecnie głównym, bezwzględnym przeciwwskazaniem do zastosowania terapii podciśnieniowej jest aktywne krwawienie lub bardzo duże ryzyko krwawienia z rany, z płytko umiejscowionymi dużymi naczyniami.

Czy są ewentualne powikłania terapii podciśnieniowej?

Terapia podciśnieniowa nie daje wielu powikłań i zazwyczaj wynikają one nie tyle z samej formy terapii, co z błędnego jej stosowania. Podstawowy błąd to zakładanie opatrunku podciśnieniowego na ranę krwawiącą lub z dużym ryzykiem krwawienia.

Wówczas krwawienie będzie niekontrolowane. Innym powikłaniem może być podrażnienie skóry czy tkanek leżących pod warstwą poliuretanową. Wynika ono ze złego zamocowania lub użycia opatrunku podciśnieniowego, położenia go bezpośrednio na skórę. Jednak opatrunek podciśnieniowy można w każdej chwili ściągnąć, zmniejszając ryzyko ewentualnych powikłań.

Jakie są koszty terapii podciśnieniowej w porównaniu z innymi dostępnymi metodami leczenia ran?

Jeśli mówimy o kosztach jednostkowych, to zwykły opatrunek zawsze będzie tańszy niż podciśnieniowy. Natomiast jeśli mówimy o leczeniu całościowym, a więc o kosztach globalnych, to są one mniejsze, ponieważ proces leczenia trwa krócej i w mniejszym stopniu angażuje personel medyczny (czynnik ciągle niedoceniany w analizach ekonomicznych).

Terapia podciśnieniowa zastosowana na odpowiednim etapie leczenia rany jest ekonomicznie bardziej uzasadniona niż standardowe, długotrwałe leczenie. Są na to dowody. Problem polega jednak na tym, że często jest ona stosowania zbyt późno, jako terapia ostatniej szansy.

Biorąc pod uwagę wszystkie wymienione zalety tej terapii, czy można powiedzieć, że jest ona „złotym środkiem” na wszelkiego rodzaju rany?

Nie chciałbym, aby zrozumiano, że na każdą ranę należy kłaść opatrunek podciśnieniowy. Nie zawsze jest on konieczny, a rana może wygoić się sama. Terapia podciśnieniowa jest jedną z najlepszych globalnie metod leczenia zaburzeń i powikłań gojenia rany. W tych przypadkach może być uznana za „złoty środek”. Należy wziąć pod uwagę także aspekt ekonomiczny — terapia podciśnieniowa generuje pewne koszty, nie tylko w naszym systemie. Ważne są także wiedza i doświadczenie dotyczące jej właściwego stosowania.

Jaką rolę w leczeniu rany z wykorzystaniem podciśnienia odgrywa pielęgniarka?

Pielęgniarka odgrywa w tym procesie ogromną rolę. Zarówno w mojej placówce, jak i ośrodkach na Zachodzie, terapia podciśnieniowa jest prowadzona przez pielęgniarkę opatrunkową, która samodzielnie zmienia opatrunek i monitoruje stan pacjenta. Oczywiście, gdy ranę trzeba oczyścić lub zamknąć, wtedy potrzebna jest interwencja chirurga, jednak większą część terapii może prowadzić pielęgniarka opatrunkowa. Uważam, że pielęgniarki w Polsce są cały czas niedocenianą grupą zawodową. Tymczasem to personel medyczny o bardzo wysokich kwalifikacjach i dużym potencjale.

Czy mechanizmy działania ujemnego ciśnienia na ranę zostały w pełni poznane? Jakie są dalsze perspektywy wykorzystania terapii podciśnieniowej?

Mechanizmy terapii podciśnieniowej nie zostały w pełni poznane, jednak cały czas są one badane i wiemy na ten temat coraz więcej. Ostatnie badania wykazały, że terapia z wykorzystaniem podciśnienia zwiększa stężenie antybiotyku w ranie.

Poza tym do terapii wprowadzono możliwość płukania rany. U pacjenta z opatrunkiem podciśnieniowym można już nie tylko odprowadzać wydzielinę, lecz także równolegle podawać do rany płyn o wybranym przez nas zakresie działania, np. antyseptycznym. Są już pierwsze badania z użyciem płynów, które dzięki zawartości insuliny mogą stymulować gojenie rany. Ponadto w perspektywie są inteligentne opatrunki, które pozwolą także na sprawdzanie pH w ranie czy wykrycie zakażenia za pomocą czujnika temperatury.

Drugi kierunek rozwoju terapii podciśnieniowej to telemedycyna, która umożliwi zdalne monitorowanie procesu gojenia rany i nadzorowanie zmiany opatrunku przez pacjenta. Dzięki rozwiązaniom telemedycznym ośrodek prowadzący leczenie będzie miał na bieżąco przesyłane informacje dotyczące rany.