La lutte anti-fraude menée par l’Assurance Maladie a frappé un grand coup. De nouvelles procédures de déconventionnement ont été lancées à l’encontre de dix centres de santé dentaires d’un même réseau, pour des durées allant d’un à cinq ans et à compter du 13 mai 2024.
Le préjudice total s’élève à 2,9 millions d’euros, soit 20% des montants de dépenses dentaires de ces centres pris en charge par l’Assurance Maladie. Parmi ces dix centres, deux sont concernés dans le Rhône, l’un à Lyon et l’autre à Vénissieux.
Un déconventionnement d’un an par l’Assurance Maladie
Il a été décidé d’un déconventionnement d’une durée d’un an pour ces deux centres. La sanction a été « adaptée en fonction de la gravité des faits et du montant des préjudices financiers », précise l’Assurance Maladie.
Cela résulte d’un contrôle mené par le service lutte contre la fraude de la CPAM du Rhône et le service médical de la région Auvergne-Rhône-Alpes afin de vérifier la qualité de la facturation des deux centres.
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Ce contrôle a révélé de nombreuses anomalies dans la facturation des centres, parmi lesquelles : la facturation d’actes non-réalisés, la facturation d’actes rares, la facturation multiple d’un même acte, de fausses mentions sur les feuilles de soins pour contourner la règlementation appliquée aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, des actes non-constatés dans les dossiers des patients, des incohérences d’agenda…
Le coût du préjudice subi s’élève à 132 694,51 € pour le centre de santé dentaire de Vénissieux et à 183 264,95 € pour le centre de santé dentaire de Lyon.
Que signifie le déconventionnement ?
En cas de déconventionnement, l’Assurance Maladie prend en charge les soins pratiqués dans ce centre sur une base de remboursement très faible, dit tarif d’autorité.
Selon le Code de la Sécurité sociale, ces centres de santé auront l’obligation d’informer les patients des changements de conditions de prise en charge et de dispense d’avance de frais, ainsi que des tarifs. L’Assurance Maladie informera les plateformes de prise de rendez-vous, telle que Doctolib, afin qu’elles puissent actualiser les informations tarifaires mises en ligne pour les patients. Les CPAM et les ARS concernées restent attentives à la situation des patients pris en charge dans ces centres de santé.
Hors de la région Auvergne-Rhône-Alpes, d’autres centres de santé ont été déconventionnés. Certains plus durement que d’autres.
Il a été décidé le déconventionnement pour cinq ans de quatre centres de santé situés en Ile-de-France et en Provence-Alpes-Côte d’Azur, ainsi que le déconventionnement pour trois ans de quatre centres implantés en Ile-de-France et en Nouvelle-Aquitaine.
« Faire cesser ces pratiques qui nuisent à tous »
« Ces déconventionnements groupés, de dix centres d’un même réseau, montrent à nouveau l’efficacité de ce dispositif de contrôles et de sanctions mis en place par l’Assurance Maladie, face à l’essor des pratiques frauduleuses de certains centres de santé », se satisfait Thomas Fâtome, directeur général de l’Assurance Maladie.
« Notre stratégie vis-à-vis de ceux qui souhaitent s’enrichir sur le dos de la solidarité nationale est très claire : dès que nous détectons des anomalies, nous ripostons de manière coordonnée, avec fermeté, via les taskforces nationales et le réseau de l’Assurance Maladie pour faire cesser ces pratiques qui nuisent à tous », assure-t-il. De quoi en refroidir certains ?
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